医療保険の当事者間の法的関係性についてのメモ

医療保険の当事者間の法的関係性についてのメモです。

登場人物：患者（被保険者＋α）、保険者（健康保険組合、市町村国保、国保組合等）、保険医療機関、審査支払機関（支払基金、国保連＝国民健康保険団体連合会）、厚生労働大臣

保険者と保健医療機関の関係

• 公法上の契約関係（双務契約）。厚生労働大臣が個別の保険者に代わって、医療機関との契約を締結する（第三者のためにする契約）。裁判例では、診療報酬請求の減点査定について争われてきた。
• 近時の通説では、保険医療機関の指定自身は行政処分であり、かかる行政処分の効果として保険者と保険医療機関との間で公法上の契約関係が成立するとの解釈。
• 保険医療機関は保険者の履行補助者とする見解もある→厚労省資料の１１ページ。

健康保険法

• （組合管掌健康保険）
  • 第六条 　健康保険組合は、その組合員である被保険者の保険を管掌する。
• （保険給付の種類）
  • 第五十二条 　被保険者に係るこの法律による保険給付は、次のとおりとする。
    • 一 　療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費及び移送費の支給
    • 二 　傷病手当金の支給
    • 三 　埋葬料の支給
    • 四 　出産育児一時金の支給
    • 五 　出産手当金の支給
    • 六 　家族療養費、家族訪問看護療養費及び家族移送費の支給
    • 七 　家族埋葬料の支給
    • 八 　家族出産育児一時金の支給
    • 九 　高額療養費及び高額介護合算療養費の支給
• （療養の給付）
  • 第六十三条 　被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
    • 一 　診察
    • 二 　薬剤又は治療材料の支給
    • 三 　処置、手術その他の治療
    • 四 　居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
    • 五 　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

保険者と審査支払機関の関係

• 診療報酬の支払委託を受ける公法上の契約関係（最高裁判決）。審査支払機関は自己の名で支払い義務を負う（最高裁判決）。

小泉規制改革

• 診療報酬審査支払事務について、保険者の直接審査や民間への委託が可能に。医科・歯科レセは医療機関の同意を得る。調剤レセは薬局の同意を得る（医療機関の同意は撤廃）。
• 支払基金か国保連か、審査支払機関を選択できる（健康保険法７６条５項、国保４５条６項）。
• 保険者は保険医療機関と割引契約を締結できる（健康保険法７６条３項）。

参考文献

• 石田道彦「医療保険制度と契約」
• 社会保障判例百選
• 厚労省資料（医療機関の未収金問題に関する検討会資料）